Ponencia del Lic. Manuel del Castillo en Jornada Los Modos de la Red
Eficacia en Psicoterapia. Factores comunes y factores específicos
1- Introducción del problema.
2- Desarrollo histórico.
3- Modelo médico y modelo contextual.
4- Fundamentación empírica.
5- Observaciones clínicas.
6- Conclusiones.
7- Bibliografía
Introducción del problema
El campo de las psicoterapias está marcado por su origen. Sigmund Freud desarrolló a fines del siglo XIX un invento genial que determinaría el curso de la cultura del siglo XX. Nos reconozcamos como tales o no, somos herederos de una tradición en la que el Psicoanálisis ha sido y continúa siendo una referencia fundamental. Como psicoterapeutas hemos sido formados bajo sus postulados, nos hemos nutrido de sus metáforas y no podemos desconocer su influencia en nuestra clínica, cualquiera sea la escuela a la que declaremos pertenecer.
En la primera mitad del siglo XX el invento freudiano se afianzó en instituciones respetables y prestigiosas, las asociaciones psicoanalíticas que, fieles al mandato de su fundador, intentaron velar por la pureza del método en la confianza de que sólo así podría preservarse el “oro” que Freud creía haber hallado. Estas asociaciones fueron las encargadas de transmitir la doctrina y de autorizar a los nuevos candidatos a habilitarse como psicoanalistas. El respeto y el prestigio que llegara a inspirar Freud en la intelectualidad occidental hacia el final de su vida fueron trasladados a estas instituciones, que a su vez invistieron de prestigio y respetabilidad a los candidatos que aceptaron sus condiciones y se formaron como psicoanalistas. En nuestro país grandes pioneros surgieron de este contexto y establecieron las bases de las escuelas de psicología que llegaron a ser las carreras universitarias en las que nos hemos graduado la mayoría de nosotros.
Sin embargo, como es bien sabido, el camino de Freud y su creatura hacia la respetabilidad no fue precisamente una alfombra roja. Desde sus mismos inicios su método fue observado con suspicacia y le llovieron críticas desde todos los puntos cardinales. A muchas de estas críticas hoy podemos recordarlas como prejuicios risueños, a otras debemos aún hoy escucharlas con atención.
Una de las primeras voces que se alzaron contra el Psicoanálisis fue la de un pensador que llegaría a ser muy influyente en algunas disciplinas y ámbitos científicos del siglo pasado: Karl Popper. Popper se entusiasmó inicialmente con los desarrollos de su compatriota Alfred Adler, discípulo de Freud, pero rápidamente se alejó de sus conceptualizaciones y categorizó al Psicoanálisis, junto al Marxismo, como una Pseudociencia. Su principal argumento fue que las hipótesis de estas dos disciplinas no eran “falsables”, es decir no podían ser adecuadamente contrastadas con la experiencia. De esta manera cualquiera fuera la observación, cualquiera fuera el dato empírico, el Psicoanálisis o sus practicantes los psicoanalistas, podían encontrar la manera de explicarlo con las hipótesis establecidas o recurrir a nuevas hipótesis “ad hoc” para defender las hipótesis previas. Uno de los casos más evidentes de esta maniobra es el concepto de negación, ya que armado con él, el psicoanalista está facultado para confirmar su interpretación tanto si el paciente la acepta como si la niega.
Un derrotero similar al de Popper recorre un eminente psicólogo, Hans Eysenck. Alemán de nacimiento y británico por elección, Eysenck formula en su libro “Decadencia y Caída del imperio freudiano” una potente crítica del Psicoanálisis. Una de las afirmaciones que realiza en este libro a partir de investigaciones empíricas que han sido muy discutidas con posterioridad, es que sólo un tercio de los pacientes del psicoanálisis mejoran, y en realidad lo hacen con o sin tratamiento y en un lapso promedio de dos años.
Las asociaciones psicoanalíticas fueron reacias a prestar oídos a estas críticas. Salvo honrosas excepciones ignoraron el mensaje o atacaron a los mensajeros; debió pasar bastante tiempo y debieron perder bastante prestigio hasta que el consenso en favor de abrirse a investigaciones sobre eficacia llegara a ser significativo. Este tiempo fue aprovechado por escuelas y corrientes rivales del psicoanálisis, que hicieron de los resultados de sus investigaciones sobre eficacia, su principal argumento para diferenciarse del Psicoanálisis y posicionarse como referentes de cientificidad en Psicoterapia. Es así que una de estas corrientes, la Terapia Cognitivo-Conductual, avanzó a través del diseño, realización, análisis y exposición de investigaciones empíricas sobre resultados en Psicoterapia, consolidándose como referencia científica en nuestro campo.
En el camino, innumerables escuelas de Psicoterapia han nacido y siguen naciendo. Algunas de ellas se han consolidado dando lugar a nuevas instituciones y tradiciones que nutren una riquísima y bastante caótica polifonía.
Nuestro objetivo en este trabajo es discutir ésta situación. A la luz de desarrollos teóricos e investigaciones empíricas actuales y desde la perspectiva de una clínica suficientemente amplia y extensa, creemos llegado el momento para reconocer los aspectos cruciales que determinan la eficacia de los distintos modelos psicoterapéuticos; los llamados factores comunes en Psicoterapia.
Desarrollo Histórico
La tradición de los llamados “factores comunes” tiene una larga y poco conocida historia en Psicoterapia. Es necesario contarla para comprender la pertinencia de esta noción respecto al problema sobre el cual queremos conversar hoy.
En el año 1936, un joven psicólogo norteamericano, Saúl Rosenzweig, publica un artículo en “American Journal of Orthopsyquiatry”, titulado “Algunos factores comunes implícitos en los diversos métodos de Psicoterapia”. En este artículo Rosenzweig llama la atención sobre la observación de que ningún método psicoterapéutico carece de curas demostrables. Esta observación lo lleva a concluir que el éxito terapéutico no es una guía confiable para validar una teoría. Sugiere entonces que algunos poderosos factores comunes implícitos, quizás más importantes que los métodos pretendidamente empleados, explicarían la uniformidad de éxitos en métodos aparentemente diversos.
Propone Rosenzweig considerar los siguientes factores comunes:
Dentro de las repercusiones que siguieron a estas sugestivas observaciones de Rosenzweig se destaca un panel en una conferencia de 1940 de la Sociedad Americana de Ortopsiquiatría. Esta presentación se titula “Areas de acuerdo en Psicoterapia” e inaugura una serie de intercambios de Rosenzweig con quien sería una figura clave en el desarrollo de este campo: Carl Rogers.
En esta presentación los panelistas acordaron que son más las similitudes que las diferencias entre los abordajes y articularon cuatro áreas de acuerdo:
El próximo hito en esta historia de valorización de los factores comunes lo marca Heine en 1953 con un estudio que presagia futuras investigaciones comparativas. Heine le da el crédito a las preguntas formuladas por Rosenzweig, como motivadoras del ímpetu que lo lleva a realizar un estudio comparativo de los métodos dominantes en ese momento. Dados resultados comparables, concluye que tal como predijera Rosenzweig, un factor común (o conjunto de factores comunes) estaba operando en las diferentes formas de Psicoterapia investigadas. Sugirió también que las teorías y las técnicas eran menos importantes que las características de los individuos que las aplicaban.
En 1955, Paul Hoch afirma: “Si tenemos la oportunidad de observar muchos pacientes tratados por muchos terapeutas usando diferentes técnicas, somos sacudidos por las divergencias en las teorías y sus aplicaciones prácticas y las similitudes en los resultados terapéuticos… Sólo hay dos conclusiones lógicas… primero, que los diferentes métodos, sin importar su trasfondo teórico, son igualmente efectivos, y, segundo, que las formulaciones teóricas no son tan importantes como ciertos factores comunes opacos presentes en todas esas terapias.” (Hoch, 1955. Cit. Duncan 2011)
En 1957 Sol Garfield incluyó la perspectiva de los factores comunes en su libro “Introductory Clinical Psychology”, en el cual identifica un conjunto de factores comunes en Psicoterapia dentro de los cuales incluye un cuidador amable y no moralizante, la relación emocional y de sostén, la catarsis y la oportunidad de lograr mayor comprensión de los propios problemas.
En el mismo año Carl Rogers publica un artículo de gran influencia “The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic Personality Change”, en el cual sin citar a Rosenzweig reafirma sus observaciones y las acerca a un público mayor. En este artículo Rogers propone tres actitudes del terapeuta que considera condiciones necesarias y suficientes para el éxito terapéutico: Aceptación incondicional, Empatía y Autenticidad.
El año 1961 marca un nuevo hito en esta historia. Es el año de publicación de un libro que quedaría como referencia central de la línea de los factores comunes: “Cura y Persuasión”, de Jerome Frank. Según Barry L. Duncan, si Rosenzweig había escrito las primeras notas del llamado a los factores comunes, Frank escribe una sinfonía entera. Es éste el primer libro dedicado enteramente a los aspectos comunes a través de todas las líneas psicoterapéuticas. Frank explora aquí los hilos que unen actividades tan diferentes como la Psicoterapia tradicional, la terapia de familia y de grupo, los tratamientos en internación, las terapias con drogas, la medicina, las curas mágico-religiosas de las sociedades no industrializadas, los cultos, las sanaciones, etc.
Frank identifica cuatro factores compartidos por todas las formas de terapia efectivas: (a) una relación confiable y emocionalmente cargada con la persona que ayuda; (b) un marco curativo; (c) un sistema de ideas, o esquema conceptual, o mito, que provee una explicación plausible para los síntomas del cliente y prescribe un ritual o procedimiento para resolverlos; y (d) un ritual o procedimiento que requiere la activa participación tanto del cliente como del terapeuta y que, según creen ambos, es el medio para que el cliente recupere su salud.
Finalmente, vale destacar un artículo célebre en el ámbito de la discusión contemporánea sobre eficacia en Psicoterapia. Es el artículo publicado en 1975 por Lester Luborsky y cols. que lleva por título la frase que en su momento usara Rosenzweig como epígrafe del suyo: “Todos han ganado y todos merecen su premio”. Esta frase, pronunciada por el pájaro Dodo en “Alicia en el país de las maravillas”, se ha transformado en consigna de lo que podemos llamar el movimiento de los factores comunes en Psicoterapia y se conoce como “El veredicto del pájaro Dodo”.
Modelo Médico y Modelo Contextual
Los trabajos de Eysenck y de Rosenzweig pueden considerarse pioneros de dos grandes líneas rivales de investigación sobre eficacia en Psicoterapia que han polarizado el campo a lo largo de la segunda mitad del siglo pasado y continúan aún hoy dando forma a lo que Bruce Wampold denomina “El gran debate de la Psicoterapia”.
La feroz crítica de Eysenck al Psicoanálisis Freudiano se extiende a todas las formas de Psicoterapia, dejando a salvo sólo a las técnicas conductistas al principio y a la Terapia Cognitivo Conductual más adelante. Contra esta posición se alzaron las voces de diversos investigadores que, desafiados por los hallazgos pretendidamente empíricos de Eysenck, llevaron adelante investigaciones de probado rigor científico que refutaron sus conclusiones. Encontramos ya en estas discusiones las semillas de un debate que se prolonga hasta nuestros días. Nos interesa en este apartado iluminar los aspectos centrales de este debate con la ayuda de uno de sus principales animadores contemporáneos.
Bruce Wampold es uno de los principales investigadores contemporáneos en el área de Eficacia en Psicoterapia. Su libro “El Gran Debate de la Psicoterapia: Modelos, Métodos y Descubrimientos”, de 2001 y aún no traducido al castellano, ha tenido una importante repercusión y se ha convertido en referencia fundamental dentro de la línea de los factores comunes en Psicoterapia.
En este libro Wampold propone pensar a las distintas corrientes psicoterapéuticas según su esfuerzo por acomodarse a los parámetros de lo que denomina “Modelo Médico”. A su vez propone que la Psicoterapia debe ser pensada según parámetros claramente diferenciados del “Modelo Médico” que él agrupará bajo el nombre “Modelo Contextual”. Wampold se reconoce en esta propuesta heredero de la tradición de la línea de los factores comunes en Psicoterapia.
Describiremos ahora a grandes rasgos estos dos modelos.
Siguiendo a Wampold “el Modelo Médico se focaliza en la especificidad de los tratamientos. En este modelo se formulan explicaciones teóricas para los trastornos, problemas o demandas, los tratamientos contienen ingredientes específicos que se supone teóricamente necesarios para el cambio, el terapeuta se enfoca en estos ingredientes específicos y los investigadores atribuyen los beneficios de la Psicoterapia a dichos ingredientes. El Modelo Contextual enfatiza los aspectos comunes entre las terapias. Todas las terapias incluyen la relación entre un cliente (o paciente) y un terapeuta, cada uno de los cuales cree en la eficacia del tratamiento. El terapeuta provee al cliente de un sistema de ideas sobre el trastorno y administra un procedimiento consistente con ese sistema de ideas. El cliente (o paciente) discute los detalles más íntimos de su vida, en la confianza de que la relación terapéutica va a continuar. Los ingredientes específicos contenidos en el tratamiento, de acuerdo al modelo contextual, no son responsables de los beneficios de la terapia.”
Como habrán observado, los factores comunes que caracterizan al Modelo Contextual según Wampold no son otros que los que había descripto Jerome Frank y que mencionáramos anteriormente. Efectivamente Wampold así lo reconoce, pero encontramos su principal mérito en la fundamentación empírica que logra para este modelo tras revisar cuarenta años de investigaciones sobre eficacia en Psicoterapia a través de una metodología denominada “Metaanálisis”.
No abundaremos aquí en aspectos metodológicos, pero nos interesa destacar que los avances que se han dado a nivel de la estadística y de la informática, han facilitado una profunda revisión de gran número de investigaciones sobre resultados que permiten hoy un consenso universal respecto a la eficacia de la Psicoterapia en general, y que dan lugar a un riquísimo debate respecto a la posibilidad de establecer parámetros que favorezcan a unos métodos por encima de otros en cuanto a su eficacia relativa.
La posición defendida por Wampold, de la cual nos hacemos eco, es que no hay evidencia empírica que respalde la pretensión de que algunos métodos o corrientes psicoterapéuticas son más efectivos que otros. Es importante ser claros en cuanto a los alcances de esta afirmación. Que no haya diferencias significativas en cuanto a la eficacia de los métodos no significa que todos los procesos psicoterapéuticos sean igualmente efectivos. Significa que las diferencias de eficacia no surgen de los factores específicos de cada método sino de las diferencias respecto a los factores comunes a todos ellos. Esta conclusión lleva a proponer como programa de investigación y como prioridad en la formación a los factores comunes ya señalados.
Fundamentación empírica
Voy a presentar a continuación una tabla que presenta 6 hipótesis sobre eficacia en Psicoterapia en las que se oponen el modelo médico y el modelo contextual, según los describe Wampold.
Hipótesis diferenciales del Modelo Médico y el Modelo Contextual[1]
Nombre de la Hipótesis | Predicción del Modelo Médico | Predicción del Modelo Contextual |
Eficacia Absoluta | Psicoterapia Eficaz | Psicoterapia Eficaz |
Eficacia Relativa | Variaciones en Eficacia
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Uniformidad en Eficacia
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Efectos Específicos | Hay evidencia de factores específicos
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No hay evidencia de factores específicos
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Efectos Generales | Hay evidencia de efectos generales
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Hay evidencia de efectos generales
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Lealtad (Allegiance) y Adherencia | Adherencia críticaLealtad (Allegiance) no importante | Adherencia no importanteLealtad (Allegiance) crítica (pero coherencia importante) |
Efectos del Terapeuta | Efectos del terapeuta relativamente pequeños
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Efectos del terapeuta relativamente grandes
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Observaciones clínicas
Una de las mayores riquezas de nuestro trabajo en La Red es la de compartir ámbitos de intercambio para poder funcionar en equipo. Las áreas donde personalmente me ha tocado hacer esta experiencia son principalmente las de Centro de Día e Intervención en Crisis. En estos dispositivos clínicos la diversidad y la delicada tarea de construir consensos no son una opción deseable; son una condición indispensable para poder llevar adelante el trabajo. El terapeuta que participa de un dispositivo clínico en el cual se comparte la tarea con colegas de la misma disciplina o de otras disciplinas profesionales, sabe por experiencia lo que significan los factores comunes descriptos anteriormente.
Veamos algunos ejemplos.
El Centro de Día. El lugar es una casa antigua, con algunos ambientes espaciosos dedicados a las actividades específicas y un pequeño ambiente dedicado a office de enfermería y cocina. La enfermera es quien recibe a los asistentes. ¿Cómo los recibe?, ¿Qué les dice al saludarlos?, ¿Cómo la saludan los asistentes? Este tipo de preguntas podría extenderse indefinidamente. Lo importante es destacar las variables intervinientes (Clima de la relación, calidez, empatía, aceptación, humor, optimismo, solidaridad, etc., etc.) que normalmente son pasadas por alto a la hora de dar cuenta de lo que cura en un proceso terapéutico. Quienes hemos tenido oportunidad de comparar el comportamiento de distintas personas que han cumplido la misma función, hemos podido ver los efectos que estas diferencias provocan en la evolución de los pacientes. Si podemos observar esto en la enfermera, ¿seremos capaces de observarlo en nosotros mismos?
Intervención en Crisis. Las guardias son compartidas por, al menos, dos profesionales. Muchas de las intervenciones se hacen entre dos o más profesionales. ¿Cómo actúa mi colega?, ¿Se mantiene sereno, seguro, solvente?, ¿Se asusta?, ¿Inspira confianza en el consultante logrando que disminuya la tensión, o por el contrario genera rechazo y un aumento de la conflictividad? En las conversaciones previas y posteriores, o durante la intervención, ¿es capaz de colaborar, de buscar consensos, de disentir con lucidez y tolerancia? Observar al otro en la tarea nos permite ver con inusual claridad lo que funciona y lo que no funciona, sin la mediación de explicaciones ni justificaciones. Vemos lo que el otro hace, lo que no está en los libros, y vemos si es o no efectivo. Ver al otro nos invita a mirarnos a nosotros. ¿Qué es lo que yo hago, más allá de lo que digo, más allá de mis propias explicaciones y justificaciones? En este nivel importa poco que el interventor tenga más afinidad con modelos psicoanalíticos, cognitivos, sistémicos o gestálticos. Importa qué clase de persona es, al igual que con la enfermera del Centro de Día.
Después de algunos años de clínica todos hemos pasado también por la experiencia de algún paciente que, tras algún tiempo de terminar su tratamiento con nosotros, inicia entrevistas con un colega. ¿Cómo le va con este colega?, ¿Nuestro colega se encuentra con los mismo obstáculos que nosotros?, ¿Cómo los afronta? Saltan a la luz diferencias que no son precisamente teóricas. Quizás lo que a mí me irritaba a mi colega lo intriga, donde yo encontraba un límite infranqueable mi colega ensaya maniobras que yo no hubiera imaginado. ¿Son diferencias que surgen de una técnica que yo desconozco o son cualidades de la persona del terapeuta que le permiten entrar en una relación que fue imposible conmigo?
Y viceversa, nos ha tocado tomar pacientes en momentos en que algún colega ha encontrado su límite. Podemos entonces comprender los aspectos de nuestro trabajo que a estos colegas se les hacen intolerables. Un paciente con riesgo cierto de suicidio, otro paciente con comportamientos violentos. No son déficits a nivel de la teoría o la técnica, son diferencias en las personas mismas y es legítimo que así sea.
Conclusiones
Hemos presentado el problema de la eficacia en Psicoterapia. Recorrimos un largo camino desde un criterio de eficacia asentado en la evidencia surgida en la intimidad de los consultorios privados de los psicoanalistas, y sostenida desde la autoridad que primero Freud y luego sus discípulos llegaron a lograr en la cultura occidental, a un criterio de eficacia que cada vez más depende de evaluaciones de resultados avaladas por una comunidad profesional de acuerdo al método científico.
Siguiendo este camino fuimos testigos de una bifurcación, a partir de la cual algunas corrientes de Psicoterapia se orientaron a intentar asemejarse a los tratamientos médicos, postulando trastornos mentales, sus correspondientes explicaciones teóricas, y tratamientos específicos para cada trastorno. Estas corrientes pretendieron y pretenden para sí el calificativo de “científicas” y el premio correspondiente en prestigio y presupuesto.
Otras corrientes se han orientado a preservar sus teorías y sus métodos de las exigencias y restricciones que resultan de la asimilación al molde de la medicina, entendiendo que la Psicoterapia ha demostrado sobradamente ser efectiva por razones diferentes a las que ese molde llevaría a pensar.
Han quedado suficientemente establecidos a nuestro criterio los factores que explican la mayor parte de los beneficios de las distintas psicoterapias. Estos son los llamados factores comunes: Aspectos de la persona del terapeuta, de la persona del paciente y su entorno, de la relación que se establece entre ambos, una teoría coherente, un plan de acción que se deriva de esa teoría.
Si aceptamos estos postulados, concluimos que el disponer de una teoría compatible con el Modelo Contextual como es el Modelo Dinámico Proactivo, y la posibilidad de enriquecer esta teoría a través de nuestra experiencia de trabajo en una organización como Red Psicoterapéutica, nos colocan en una posición inmejorable para perfeccionar nuestra tarea de acuerdo a los parámetros de la mejor ciencia disponible. La investigación empírica es cada vez más clara en cuanto a los factores que nos hacen efectivos como psicoterapeutas. Es nuestro desafío tomar nota de ello y orientar nuestros esfuerzos a perfeccionar esos factores alejándonos cada vez más de dogmatismos alienantes y de reduccionismos empobrecedores.
Bibliografía
– Duncan, Barry L., Miller, Scott D., Wampold, Bruce E., and Hubble, Mark A. (2011) “The Heart and Soul of Change. Second Edition: Delivering What Works in Therapy”. Washington DC, American Psychological Association.
– Wampold, Bruce E. (2001) “The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings”. Mahwah, New Jersey London. LEA , Publishers.