por Psic. Beatriz Frutos
Resumen:
El presente trabajo se centra en la evaluación de los indicadores de cambio en los procesos terapéuticos, de cómo surgió la necesidad entre un grupo de profesionales de Red Psicoterapéutica de realizar dicha evaluación, los pilares paradigmáticos y teóricos que sustentaron la propuesta y con qué instrumentos llevaron a cabo dicha evaluación, a saber: 25 terapeutas relevaron información a través de 219 fichas de cierre de tratamiento y 65 pacientes completaron el cuestionario de percepción de cambios. Se visualizaron los cambios en el sistema consultante en términos de objetivos terapéuticos, se tuvo en cuenta el análisis de la narrativa del paciente y se hizo hincapié en la idea de que los Indicadores de Cambios se evalúan en un espacio de interacción de dos: Terapeuta y Paciente.
Situación-Problema:
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
Años atrás los terapeutas que trabajamos en la Red Teníamos la tendencia a evaluar como no satisfactorios los procesos terapéuticos cuando los pacientes abandonaban o nos comunicaban su deseo de finalizarlo, aún cuando, en muchos casos, nos explicitaban una evaluación satisfactoria de sus propias percepciones de cambios. Sin embargo a nosotros parecía no alcanzarnos y pensábamos que todavía faltaba… ¿Qué faltaba?, ¿Nuestras expectativas de cambios incluían, consideraban las expectativas del paciente?, ¿Por qué percibíamos distinto?, ¿Era pertinente o no que percibiéramos distinto dado que en el espacio terapéutico asimétrico ocupábamos, sin lugar a dudas, lugares y roles diferentes?
Respondíamos a estas preguntas con una polifónica desprolijidad teórica. Comenzábamos a sentir que estas preguntas llamaban a respuestas que tenían que ser magnificadas como autocuestionamientos. Como terapeutas nos vimos requeridos a:
Revisar, ir descongelando nuestros paradigmas o modelos interpretativos afrontando, empáticamente, la resistencia al cambio que acompaña inexorablemente, a estos movimientos ¿No es eso lo que debe lograr el paciente?
Nos vimos requeridos a aceptar la ambigüedad entre formas teóricas antiguas y nuevas, conviviendo en conflicto y con tolerancia. ¿No es eso lo que debe ser capaz de tolerar el paciente?
Nos vimos llamados a reconstruir y co-construir nuestras narrativas y re-elaborar herramientas y recursos conversacionales con nuestros pares. ¿No es eso lo que esperamos de nuestros pacientes?
Concluimos en que las metas que debían alcanzar las personas-pacientes para un logro de mayor bienestar en su empresa de vida, eran homologables a la tarea que personas-terapeutas deben realizar para obtener mayor bienestar y calidad de servicio en su empresa profesional. De esta homologación de objetivos de cambio para ambos, paciente y terapeuta surge la siguiente idea globalizadota, como compromiso de cambio que pedimos prestada al Dr. Ernesto Liendo:
“El centro del cambio consiste en una desnaturalización, apertura, flexibilización, ampliación y complejización del paradigma personal, que desemboca en cambios y capacitación a nivel del desempeño intelectual, emocional, instrumental y autorreflexivo.”
PILARES PARADIGMÁTICOS
De esta manera, los Indicadores de Cambio, deben señalar siempre un “aprendizaje de cambio”. Son premisas fundamentales no sólo para el paciente, sino también para el terapeuta. No olvidemos que ser terapeutas, implica una elección que nos compromete a un formidable y permanente cuestionamiento personal y profesional.
Así fue como nuestros Indicadores de Cambio como terapeutas, se fueron perfilando en esta dirección:
Aceptación de un contexto de re-significación de modelos, pensados como “lecturas selectivas” que se interpretan como una sucesión de momentos de verdad, de acontecimientos extraordinarios o relatos alternativos al dominante. Estas lecturas selectivas justifican la reflexión y promueven puntos de inflexión epistemológicos y teóricos.
Resignificación de los propios síntomas y problemas que surgen de la práctica profesional.
Resignificación del desarrollo y recapacitación profesional.
Construcción y co-construcción de nuevos constructos teóricos que optimicen el desempeño profesional.
De esta construcción y co-construcción, fueron surgiendo ideas fuerzas representativas de un paradigma, a partir del cual comenzamos a evaluar los Indicadores de Cambio de los pacientes.
Los 4 pilares de este paradigma, pueden ser resumidos de la siguiente forma:
PILARES PARADIGMÁTICOS
1. Psicología de la Salud. Decidimos apostar a los desafíos epistemológicos de una psicología para la salud. Aprendimos muy bien a separar. Vemos lo que el paradigma nos pide ver y ocultamos lo que nos impone no ver. Si el paradigma se cimenta en una psicología de la patología ¿cómo trabajar desde la psicología de la salud? Al respecto dice Maturana: “…nada hay más difícil que estudiar la normalidad desde la normalidad porque estamos acostumbrados a mirarla desde lo patológico”.
2. Interdisciplinariedad. Aceptamos la interdisciplinariedad aún sabiendo que los coros post-modernos o ultra-modernos-como califica Marina a estos tiempos- revelan una polifonía de voces y que no todas ellas cantan en la misma clave.
3. Integración en Psicoterapia. Nos sentimos convocados a la integración en psicoterapia, con una permanente “vigilancia epistemológica” y que implique:
-una naturaleza de la verdad como múltiple, contextual, histórica y paradigmática,
– una visión del ser humano como sujeto activo, proactivo y predicativo, capaz de planificar para organizar acciones,
– una visión pluralista de la ciencia
– hacer eje teórico en las psicoterapias focalizadas
4. Planificación en Psicoterapia. Sostenemos que los procesos terapéuticos deben ser dirigidos estratégicamente. Planificar es una forma de administrar los recursos del paciente y su red clínica, así como también los del terapeuta, para alcanzar un objetivo dado a través de un programa de acción. Si no planificamos corremos el riesgo de que el plan psicopatogénico del consultante avance sobre el encuadre terapéutico, porque no sabemos “qué hacer” estratégicamente y “cómo hacer” operacionalmente, teniendo en cuenta que toda planificación debe ser flexible y abierta a modificaciones.
Por otro lado planificar también incluye evaluar y mostrar la eficacia (alcanzar los objetivos propuestos) y la eficiencia (relación entre recursos disponibles y resultados obtenidos-productividad) en el campo de la psicoterapia y permite a los sistemas de salud tomar decisiones y mejorar la calidad de atención.
COMO DECIDIMOS EVALUAR
Consideramos a los indicadores de cambio, como puntos de inflexión dentro del proceso terapéutico y la evaluación la realizamos en forma conjunta, psicoterapeuta y paciente. Es una instancia de confrontación productiva entre los objetivos pre-determinados que propuso el terapeuta y la percepción que el paciente detecta de sus propios cambios. Los terapeutas presentan sus fichas de cierre de tratamientos donde vuelcan sus apreciaciones y los pacientes realizan sus cuestionarios de percepción de cambios.
Del relevamiento de esta información clínica obtenida de terapeutas y pacientes nos propusimos:
-visualizar los cambios efectuados en el sistema consultante en términos de objetivos terapéuticos.
-de acuerdo a la narrativa de los consultantes, buscar los indicadores que marcarían las producciones de una mutación en el sistema consultante.
-terapeuta: relación entre objetivos, en términos de satisfactorio y no satisfactorio.
-consultante: lectura que hace de su propia percepción de cambio.
-buscar una correlación entre ambas percepciones
-generar un acercamiento a la temática de evaluación de indicadores de cambio en Psicoterapia sin ambicionar resultados concluyentes.
RELEVAMIENTO DE DATOS CLÍNICOS Y MARCOS CONCEPTUALES
Período: año 2001
Fuentes:
(terapeutas) Ficha de cierre de tratamiento : 219
(pacientes) Cuestionarios de percepción de cambios: 65
Perfil de los consultantes
-ambos sexos
-adultos jóvenes mayores
-no patologías severas
Modalidad terapéutica: terapia individual
TERAPEUTAS
Los supuestos teóricos con los que trabajamos se pueden sintetizar de la siguiente manera: Planteamos la psicoterapia como un proceso tendiente a la producción de modificaciones o cambios en el sistema consultante que cristalicen en un mayor nivel de bienestar en el mismo. Como proceso implica un trayecto que se inicia con una evaluación dinámica del motivo de consulta que posibilita planear las estrategias terapéuticas específicas para ese consultante. En esta fase diagnóstica-evaluativa se efectúa la estimación o presunción de las mutaciones o transformaciones que el consultante efectuaría durante el proceso terapéutico. A esta estimación la llamamos objetivo inicial.
En la finalización del proceso (cierre de tratamiento) el terapeuta efectúa el análisis de los cambios dados en el paciente y/o sus otros significativos y valorar .
El objetivo alcanzado (gráfico 1) es decir los cambios a efectuar (obj. Inicial) y los cambios logrados (obj. alcanzado) se traducen y se resumen en términos de objetivos terapéuticos.
Los objetivos Terapéuticos son 4:
Resolución – Reforma-Restitución y Retirada, en clara relación con las posibilidades que la narrativa de cada caso clínico singular contiene, porque como expresa el Dr. E. Liendo “es la narrativa donde se despliegan todos los matices y los cambios de la subjetividad desde la cual todos los participantes del proceso significan y resignifican las intervenciones y los resultados de la psicoterapia.”
Resolución: Cómo vemos en ese objetivo la tendencia está francamente en material resolutivo, el sujeto trabaja sobre sus déficit y las dificultades que le restringían su capacidad de afrontamiento. Evolución muy favorable, con la mayor optimización de los recursos del consultante.
Reforma: De evolución también favorable, la tendencia está dentro del material dramático, con oscilaciones en el Dramático Deficitario.
Algunos aspectos caen dentro de viejos planteos.
Restitución: la persona por momentos ha podido salir del exacerbado planteo Melodramático hay aspectos de material dramático deficitario, lo que marca la tendencia a implementar soluciones coyunturales que descompriman la angustiante tensión individual y contextual.
Se podría plantear como la equilibración funcional del sistema.
En ocasiones es la salida posible debido a la rigidez del caso.
Retirada: El terapeuta es quien, de la manera estratégica establece la retirada ante la involución del proceso, puesto de manera más conveniente para el consultante y para él mismo, buscando la forma de no obstaculizar el posible retorno de la consulta a psicoterapia.
PACIENTES
Con la ficha de “cuestionario de percepción de cambio”, tratamos de incluir la perspectiva del paciente sobre sus propios cambios. Dicho cuestionario contiene 4 preguntas:
Cada pregunta orienta la respuesta hacia 3 valores: no, un poco, mucho. Cada pregunta deja además espacio para comentarios y opiniones para posibilitar a cada ítem una reflexión más extensa del consultante.
Retomando la idea de que los Indicadores de cambios se evalúan en un espacio de interacción de dos, terapeuta y paciente, veremos cuales son las metáforas psicoterapéuticas puestas en juego en cada pregunta que se hace al paciente y las reflexiones centrales que a su vez tienen en mente al terapeuta en relación a cada metáfora.
OBSERVACIONES. ESTADÍSTICAS. INFERENCIAS
Primer gráfico: objetivos alcanzados en los 219 cierres de tratamientos presentados.
Si consideramos la línea divisoria (siempre irregular) entre los pacientes con narrativa melodramáticas y dramáticas veremos que 38 arribaron a una resolución del problema dramáticamente planteado y 84 alcanzaron una reforma. Estos 122 casos muestran una tendencia favorable en los cambios. Pero por otro lado, si consideramos los objetivos que más calificaron veremos que reforma (drama) y restitución (melodrama) se lleva el mayor número de pacientes.
Segundo gráfico: cierres de tratamientos.
Se aprecia un número considerable de tratamientos evaluados como satisfactorios. Si comparamos el gráfico A con el B, podemos inferir que los tratamientos concluidos en Resolución y Reforma son considerados satisfactorios al igual que muchos de los evaluados como Restitución, siempre que Restitución haya sido planteado como objetivo inicial. Los claramente evaluados como no satisfactorios son los denominados Retirada.
Tercer gráfico: cuestionario de percepción de cambio
Estos datos ponen de manifiesto que los pacientes perciben cambios objetivables y si comparamos los siguientes gráficos correspondientes a porcentajes generales de evaluaciones satisfactorios y no satisfactorios de los terapeutas y el porcentaje general de percepción de cambios de los pacientes se aprecian cifras parecidas y coincidencia en la valoración de resultados.
CONSIDERACIONES FINALES
Es frecuente la pregunta de si la terapia produce realmente modificaciones positivas en la calidad de vida de las personas. Lo que aparece en esta pequeña muestra que realizamos es una respuesta afirmativa por parte de los 2 actores del proceso terapéutico: paciente y terapeuta. La mejoría no es apreciada como una entidad abstracta o un constructo teórico.
Si bien esta avaluación sobre indicadores de cambio se realizó a la luz de la valoración de resultados (técnicas cuantitativas – estadísticas), acercamos algunas apreciaciones cualitativas:
Estimamos que no es “habitual” incluir la perspectiva del paciente para evaluar su cambio o mejoría. Para nosotros la voz del paciente gana en importancia. según Félix Temporetti, “sólo se puede dar poder a otros si el terapeuta se despoja del poder”. Por eso es imprescindible que los terapeutas se comprometan a una revisión permanente de sus modelos explicativos. Terapeutas flexibles pueden dar paso a lo “inhabitual”, generando así nuevas alternativas temáticas de pensamiento.
Consideramos que trabajar con la narrativa del material clínico nos permitió precisar la evaluación apreciativa. Si bien sabemos que la narrativa como herramienta clínica es una propuesta abierta a la discusión.
El aprendizaje que tiene lugar en el contexto de la interacción terapéutica evaluativa es de mucha más profundidad y riqueza que lo recolectado por el registro escrito.
La reorganización de los patrones de experiencia personal en la instancia evaluativa, tiende a ser para el paciente “holística” más que circunscripta a áreas de funcionamiento.
Creemos que lo que cuenta no es el tamaño del paso que da el paciente, sino su dirección. Por eso es importante que el terapeuta considere que podría ser significativo para el paciente y que no se deje cegar por sus propios criterios respecto a cuáles han de ser los nuevos avances en su vida y en su relación
Deseamos que las reflexiones planteadas sirvan para inquietar a los terapeutas en la búsqueda de mayor efectividad y eficiencia de los procesos terapéuticos.
BIBLIOGRAFÍA
6-Marina, José Antonio, “Ética para náufragos”, Edit. Anagrama, Barcelona 1995.
11-White, Michael y Epston, Davis, “Medios narrativos para fines terapéuticos”, Paidos, Barcelona 1993.
2-Gear, María Carmen, Liendo Erneston y otro, “Sobremia Emocional”. E.C.V.A., Buenos Aires 1999
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4-Khun, T.S. “La estructura de las revoluciones científicas” Edit. F.C.E.
5-Klimovsky, Gregorio, “Las desventuras del conocimiento científico”, Edit. A-Z.
8-Maturana, Humberto “La objetividad”, Edit. Dolmen
7-Maturana, Humberto “Amor, juego y fundamentos olvidados de lo humano”.
10-Neimeyer, R. y Mahoney, “constructivismos en psicoterapia, edit. Paidós.
9-Morin, Edgar, “El método. La vida de la vida”. Edit. Cátedra.